Nombre de la empresa o negocio:

RTN Numérico:

Nombre de Contacto:

Nombre de representante legal:

N. de Identidad:

RTN representante Legal:

Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

Profesión:

Teléfono:

Dirección:

Correo

Monto de Compra Mensual:

Empresa con la cual se tiene convenio:

Mensaje (opcional)